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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2017-0229

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-46465960

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-DEC-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DEMAND CS INSECTICIDE

  • Matière active
    • LAMBDA-CYHALOTHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

1-46465960 - A non-company product called Dragnet was applied at the same time. The active ingredient and application rate for this product is unknown.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Érythème
    • Symptôme - Éruption cutanée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Returning to the residence after application.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-46465960 - The reporter indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. Starting approximately five months before the day of the initial contact with the registrant, the reporter had his apartment treated every two weeks with the product and non-company product for a bug bed infestation. After every application, the reporter developed respiratory irritation upon reentry to the apartment, and at an unknown date developed a red rash on his body. He currently is not living at the apartment due to the symptoms, and he sought medical care for his rash. His wife in on chemotherapy since an unknown date. The reporter was advised that the product can cause a temporary allergic reaction, and that his symptoms would not be expected with the brief exposure he described. The reporter was also advised to consider that his symptoms might be due to exposure to the chemotherapy drugs. No follow-up was done. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Vomit
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Saignement du nez
  • Peau
    • Symptôme - Érythème
    • Symptôme - Inflammation de la peau
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Irritation des voies respiratoires
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
  • General
    • Symptôme - Douleur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Returning to the residence after application.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-46465960 - The reporter indicates his wife had an exposure to a pesticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. Starting approximately five months before the day of the initial contact with the registrant, the reporter had their apartment treated every two weeks with the product and non-company product for a bug bed infestation. After every application, the reporters wife developed respiratory irritation upon reentry to the apartment, and at an unknown date developed vomiting; diarrhea; nose bleeds; and swollen, red, painful legs and feet. She has difficulty walking due to the pain in her legs and feet. She currently is not living at the apartment due to the symptoms, and her doctors cannot determine the cause of her symptoms. She in on chemotherapy since an unknown date. The reporter was advised that the product can cause a temporary allergic reaction, and that the symptoms would not be expected with the brief exposure described. The reporter was also advised to consider that the symptoms might be due to exposure to the chemotherapy drugs. No follow-up was done. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.