Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-7253
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45872234
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-OCT-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ILLINOIS
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-79
Nom du produit: HARTZ ULTRA GUARD FLEA & TICK POWDER FOR DOGS
- Matière active
- TETRACHLORVINPHOS
- Garantie/concentration 3.3 %
7. b) Type de formulation.
Poudre
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
1-45872234- The reporter used a non-company flea and tick product "Pet Guard Shampoo" of unknown active ingredient(s), and a non-company flea and tick spray "Sergeants flea and tick spray" of unknown active ingredient(s) on the dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.06
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Faiblesse musculaire
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Contact with the product that was applied to a dog.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-45872234 - The reporter, a pet owner, indicated her cat was exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Approximately five days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied the product to her dog, as well as using the non-company shampoo and spray on the dog. Some of the powder spilled on the floor and the reporters three-week-old, male, domestic shorthair kitten of unknown weight walked through the powder. The next day the kitten was not nursing and was weak. The reporter took the kitten to a veterinarian where he died. The reporter was advised to clean up any of the remaining powder. The kitten might have died from an overdose of the product as he was too young and the product was intended to be used for dogs. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
2
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.06
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Contact with the product that was applied to a dog.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-45872234 - The reporter, a pet owner, indicated her cats were exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Approximately five days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied the product to her dog, as well as using the non-company shampoo and spray on the dog. Some of the powder spilled on the floor and the reporters two three-week-old, male, domestic shorthair kittens of unknown weight walked through the powder. The kittens were found dead the next day. The reporter was advised to clean up any of the remaining powder. The kittens might have died from an overdose of the product as they were too young and the product was intended to be used for dogs. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.06
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Faiblesse musculaire
- Système gastro-intestinal
- Peau
- Symptôme - Muqueuse de couleur pâle
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Contact with the product that was applied to a dog.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-45872234 - The reporter, a pet owner, indicated her cat was exposed to an insecticidal powder containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Approximately five days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied the product to her dog, as well as using the non-company shampoo and spray on the dog. Some of the powder spilled on the floor and the reporters three-week-old, female, domestic shorthair kitten of unknown weight walked through the powder. The next day the kitten was not nursing, was weak, and her tongue, skin and nose were very pale. The reporter was advised to clean up any of the remaining powder and get the kitten immediate medical attention. On follow-up call one day later, the reporter indicated the kitten had died before she could get veterinary attention. A necropsy was discussed, but the reporter declined. The kitten might have died from an overdose of the product as she was too young and the product was intended to be used for dogs. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici