Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-7252
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45871851
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-OCT-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
10-OCT-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-147
Nom du produit: HARTZ ULTRA ONESPOT GUARD FLEA EGG & FLEA LARVAE TREATMENT FOR CATS
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-140
Nom du produit: HARTZ ULTRA GUARD PLUS FLEA & TICK SPRAY FOR CATS
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- TETRACHLORVINPHOS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.42
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-45871851 - The reporter, a pet owner, indicated her cat was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient (S)-methoprene, and an insecticidal spray containing the active ingredients (S)-methoprene and tetrachlorvinphos. On the day of initial contact with the registrant, the reporter applied the spray product to her 5-pound, 5-month-old, male, domestic shorthair cat, then wiped it off ten minutes later. The reporter then applied the spot-on product to the cat, after which the cat started drooling. The reporter was advised to give the cat something to eat to get the product taste out of his mouth as he likely licked the product. If the symptom doesnt resolve after that, the reporter was advised to bathe the pet. No follow-up was attempted. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici