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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-6868

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5655007

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-AUG-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

12-JUL-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 27124      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Green Earth HomeCare Ant Roach & Crawling Dust

  • Matière active
    • BORACIC ACID (BORIC ACID)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

unknown

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Contact with bedroom and rest of house

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller is scared of bugs, and covered her bedroom in the product for the past week. Then yesterday her father sprayed his house with any entirely different product, she inhaled it for 1 hour. and vomited. Now she is concerned about which chemical caused her symptoms. The product was discussed and she was encouraged to find out what her dad was using. SX: Vomiting Symptoms: Vomiting A. Acute adult dermal exposure to product, SX Exposure: Green Earth HomeCare Ant, Roach Crawling Dust R. Speak with father about what chemical he used Clean home Seek medical attention for persistent symptoms Call back with any questions or concerns No call back scheduled

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified. Two chemicals were used, the vomiting only started to happen after the second chemical (product name and active unknown) was used. This exposure case is only applicable to the unknown chemical.