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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-6271
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45715216
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
26-SEP-165. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
25-SEP-16Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 25620 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK COLLAR FOR DOGS
- Matière active
- TETRACHLORVINPHOS
ARLA No d'homologation 30734 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK TREATMENT FOR DOGS AND PUPPIES WEIGHING 1
- Matière active
- D-PHENOTHRIN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
50
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Réveil difficile
- Symptôme - Agitation
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-45715216- The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient (D)-phenothrin, and an insecticidal collar containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Four days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied a dose of the spot-on product to her 4-year-old, 50-pound, male, mixed breed dog. One day before the day of initial contact with the registrant the reporter applied the collar to the dog. As soon as the collar was applied, the dog laid down on the floor and would not get up. On the day of initial contact, the reporter moved the dog to a different room and he would still not get up, but then started shivering. The reporter was advised that this is not an expected reaction to the product and she should bathe the dog to remove the product. If the symptoms persist, she should seek veterinary attention. Two follow-up calls were attempted and voicemails were left, but the reporter did not respond. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
13.5
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
15
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Réveil difficile
- Symptôme - Agitation
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-45715216- The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient (D)-phenothrin, and an insecticidal collar containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Four days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied a dose of the spot-on product to her 13.5-year-old, 15-pound, female, mixed breed dog. One day before the day of initial contact with the registrant the reporter applied the collar to the dog. As soon as the collar was applied, the dog laid down on the floor and would not get up. On the day of initial contact, the reporter moved the dog to a different room and she would still not get up, but then started shivering. The reporter was advised that this is not an expected reaction to the product and she should bathe the dog to remove the product. If the symptoms persist, she should seek veterinary attention. Two follow-up calls were attempted and voicemails were left, but the reporter did not respond. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
