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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-6271

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45715216

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-SEP-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

25-SEP-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25620      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK COLLAR FOR DOGS

  • Matière active
    • TETRACHLORVINPHOS

ARLA No d'homologation 30734      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK TREATMENT FOR DOGS AND PUPPIES WEIGHING 1

  • Matière active
    • D-PHENOTHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

50

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
    • Symptôme - Agitation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-45715216- The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient (D)-phenothrin, and an insecticidal collar containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Four days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied a dose of the spot-on product to her 4-year-old, 50-pound, male, mixed breed dog. One day before the day of initial contact with the registrant the reporter applied the collar to the dog. As soon as the collar was applied, the dog laid down on the floor and would not get up. On the day of initial contact, the reporter moved the dog to a different room and he would still not get up, but then started shivering. The reporter was advised that this is not an expected reaction to the product and she should bathe the dog to remove the product. If the symptoms persist, she should seek veterinary attention. Two follow-up calls were attempted and voicemails were left, but the reporter did not respond. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Mixed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

13.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

15

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
    • Symptôme - Agitation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-45715216- The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredient (D)-phenothrin, and an insecticidal collar containing the active ingredient tetrachlorvinphos. Four days before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied a dose of the spot-on product to her 13.5-year-old, 15-pound, female, mixed breed dog. One day before the day of initial contact with the registrant the reporter applied the collar to the dog. As soon as the collar was applied, the dog laid down on the floor and would not get up. On the day of initial contact, the reporter moved the dog to a different room and she would still not get up, but then started shivering. The reporter was advised that this is not an expected reaction to the product and she should bathe the dog to remove the product. If the symptoms persist, she should seek veterinary attention. Two follow-up calls were attempted and voicemails were left, but the reporter did not respond. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici