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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-5630

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-45394454

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-AUG-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ALABAMA

6. Date de la première observation de l'incident.

26-AUG-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD TOPICAL FLEA&TICK PREV. FOR DOGS&PUPPIES 61-150 LBS

  • Matière active
    • ETOFENPROX
      • Garantie/concentration 55 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration 1 %
    • PIPERONYL BUTOXIDE
      • Garantie/concentration 10 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shepherd

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

85

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Formation d'écume buccale
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Walking in circles
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Comportement étrange
    • Symptôme - Tremblements musculaires
    • Symptôme - Crise
    • Symptôme - Agitation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-45394454 - The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spot-on product containing the active ingredients etofenprox, N-octyl bicycloheptene dicarboximide, and piperonyl butoxide. Two days before the initial contact with the company, the reporter applied the product to her 85-pound, 3-year-old, male German Shepherd dog. Within six hours of application the reporter noticed the dog had trouble breathing. One day before initial contact, the reporter noticed the dog was shaking, walking in circles, and still had difficulty breathing. On the day of initial contact with the registrant, the reporter took the dog to a veterinary emergency clinic where the dog started having muscle tremors. The reporter was told this is not an expected reaction to the product, especially two days after application. The dog should be bathed and treated symptomatically. One day after initial contact with the registrant, the reporter indicated the dog had started having seizures and she was transferring the dog to another veterinary facility for more care. Four days after initial contact, the reporter indicated the dog had died at the veterinary hospital that morning. Condolences were offered to the reporter, and information for necropsy was forwarded to the reporters veterinary clinic. No additional information is available.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici