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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-5417

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-45113741

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 2929 Walnut Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19104

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-AUG-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

04-AUG-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 279-3206

Nom du produit: TALSTAR P PROFESSIONAL INSECTICIDE

  • Matière active
    • BIFENTHRIN

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Mal de tête
    • Symptôme - Tremblements musculaires
  • General
    • Symptôme - Hyperthermie
    • Symptôme - Transpiration
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Peau
    • Symptôme - Fourmillement
  • Oeil
    • Symptôme - Nystagmus
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Tachycardia
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Démarche anormale
    • Specify - Unstable when walking.

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-45113741 - The reporter, a medical professional, indicated a child had an exposure to an insecticide with the active ingredient bifenthrin. On the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated a 5-year-old boy accidently ingested a small, but unknown, amount of the concentrated product about three hours prior. The child was at the hospital as he had developed stomach pain, lethargy, headache, muscle tremors, tingling in his legs, low-grade fever and excessive sweating. Once at the hospital, the childs tremors worsened and he developed rotary nystagmus, so he was sedated, intubated and placed on a ventilator. The reporter was advised that small ingestions are more likely to cause gastrointestinal upset, but large ingestions can cause neurological symptoms. Symptomatic treatment was recommended. On follow-up call one day later, the reporter indicated the child was still hospitalized and having bad tremors and a slightly elevated heart rate. On follow-up two days after initial contact, the child was still hospitalized, but had been extubated and muscle tremors had resolved. His sedation had gradually been reduced throughout the day, but he was unsteady on his feet. He vomited a few times throughout the day. On follow-up three days after initial contact, the reporter indicated the child is still unstable on his feet, but walking with assistance. On follow-up call seven days after initial contact, the reporter indicated the child had been discharged from the hospital on an unknown day. One more follow-up call to the childs parents was attempted nine days after initial contact and a message was left for them to call with an update. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.