Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-4959

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1825984

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-MAY-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

19-MAY-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Bromethalin (non-specific)

• Matière active
  • BROMETHALIN
    • Garantie/concentration .01 %

---

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shorthaired Pointer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.03

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Formation d'écume buccale

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblement

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Nursing from a dog which had a speculated ingestion.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/20/2016 2:44:38 PM A veterinarian called with questions about his own dog. His 2 year old dog is nursing 8, 11 day old puppies, 3 of which recently developed twitching and one additional puppy which died. He thinks the nursing dog may have ingested one block of unknown size. He did not have the package with him but stated the product came in a pail and recalled the blocks to be approximately appeared to be 1x1x1.5 inches. He placed one block under a shop table in his shed and now can't find it. He saw his nursing dog trying to dig under the table this morning and stopped her. Therefore, he thinks she was going back to that spot because she previously found the block there. To be cautious, he induced vomiting this morning in case she had ingested the block but the vomitus was clear (no evidence of rodenticide). No indicator dye has been noticed in the feces over the past few days. The nursing mother is asymptomatic. One puppy died this morning, approximately 6 hours after it developed tremoring and foaming at the mouth last night. He worries that the other puppies are twitching more than normal for their age (some twitching is normal at this age). He plans to pull the pups off now and will bottle feed or put on a different nursing dog.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shorthaired Pointer

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.03

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.7

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Contraction musculaire
  • Specify - Twitching

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Nursing from a mother dog with speculated ingestion.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/20/2016 2:44:38 PM A veterinarian called with questions about his own dog. His 2 year old dog is nursing 8, 11 day old puppies, 3 of which recently developed twitching and one additional puppy which died. He thinks the nursing dog may have ingested one block of unknown size. He did not have the package with him but stated the product came in a pail and recalled the blocks to be approximately appeared to be 1x1x1.5 inches. He placed one block under a shop table in his shed and now can't find it. He saw his nursing dog trying to dig under the table this morning and stopped her. Therefore, he thinks she was going back to that spot because she previously found the block there. To be cautious, he induced vomiting this morning in case she had ingested the block but the vomitus was clear (no evidence of rodenticide). No indicator dye has been noticed in the feces over the past few days. The nursing mother is asymptomatic. One puppy died this morning, approximately 6 hours after it developed tremoring and foaming at the mouth last night. He worries that the other puppies are twitching more than normal for their age (some twitching is normal at this age). He plans to pull the pups off now and will bottle feed or put on a different nursing dog.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.