Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-4767

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1863953

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-JUL-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 17734      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DECIS 5 EC INSECTICIDE (CANADA)

• Matière active
  • DELTAMETHRIN

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Viper

• Matière active
  • BENTAZON (PRESENT AS SODIUM SALT)
  • IMAZAMOX

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

Specify Type: aerial application

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Frissons
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Sticky skin

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/13/2016 Caller states that a neighbor used the product via aerial application in August 2015. Caller and all of her family were outside at the time. They saw the plane flying and saw the product spray the road between caller's property and the neighbor's property. There is 300 feet between caller's house and the road. All of them tasted product in their mouths, and the skin on their faces was sticky. Within 3 hours all of them began to develop fatigue, throat irritation, malaise, aching bones, headaches, and stuffed noses. All of them have seen doctors, and are all taking a daily antihistamine. Caller had hot and cold flashes, swelling of lower legs, and rashes. She has been given antibiotics and assorted creams for the rashes. Caller's husband experienced blurred vision, facial swelling, and painful red spots on his face and scalp. He was seen in the emergency department for this, and was given an antiviral drug and antibiotics. His symptoms suddenly resolved 3 days later. Her son had severe nosebleeds and has gained 45 to 50 pounds in the past 6 months without a change in appetite or activity level. Her daughter left to visit friends in April, but her symptoms of fatigue and headaches continued despite taking antihistamine. Her other son has difficulty breathing despite steroid and antihistamine treatment. Caller's brother became irritable and generally unwell. He took Nyquil for his symptoms, but moved out a few months ago. He states that he can smell the product in their home when he visits. All of their lawn is dead, and some trees are dead and others browned. Caller was given information about what was sprayed by the pesticide compliance office. In June, another product was sprayed. The area was sprayed again this morning with an unknown product. 7/15/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/18/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Vision floue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/13/2016 Caller states that a neighbor used the product via aerial application in August 2015. Caller and all of her family were outside at the time. They saw the plane flying and saw the product spray the road between caller's property and the neighbor's property. There is 300 feet between caller's house and the road. All of them tasted product in their mouths, and the skin on their faces was sticky. Within 3 hours all of them began to develop fatigue, throat irritation, malaise, aching bones, headaches, and stuffed noses. All of them have seen doctors, and are all taking a daily antihistamine. Caller had hot and cold flashes, swelling of lower legs, and rashes. She has been given antibiotics and assorted creams for the rashes. Caller's husband experienced blurred vision, facial swelling, and painful red spots on his face and scalp. He was seen in the emergency department for this, and was given an antiviral drug and antibiotics. His symptoms suddenly resolved 3 days later. Her son had severe nosebleeds and has gained 45 to 50 pounds in the past 6 months without a change in appetite or activity level. Her daughter left to visit friends in April, but her symptoms of fatigue and headaches continued despite taking antihistamine. Her other son has difficulty breathing despite steroid and antihistamine treatment. Caller's brother became irritable and generally unwell. He took Nyquil for his symptoms, but moved out a few months ago. He states that he can smell the product in their home when he visits. All of their lawn is dead, and some trees are dead and others browned. Caller was given information about what was sprayed by the pesticide compliance office. In June, another product was sprayed. The area was sprayed again this morning with an unknown product. 7/15/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/18/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Weight Gain

• General
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Saignement du nez
  • Symptôme - Goutte au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/13/2016 Caller states that a neighbor used the product via aerial application in August 2015. Caller and all of her family were outside at the time. They saw the plane flying and saw the product spray the road between caller's property and the neighbor's property. There is 300 feet between caller's house and the road. All of them tasted product in their mouths, and the skin on their faces was sticky. Within 3 hours all of them began to develop fatigue, throat irritation, malaise, aching bones, headaches, and stuffed noses. All of them have seen doctors, and are all taking a daily antihistamine. Caller had hot and cold flashes, swelling of lower legs, and rashes. She has been given antibiotics and assorted creams for the rashes. Caller's husband experienced blurred vision, facial swelling, and painful red spots on his face and scalp. He was seen in the emergency department for this, and was given an antiviral drug and antibiotics. His symptoms suddenly resolved 3 days later. Her son had severe nosebleeds and has gained 45 to 50 pounds in the past 6 months without a change in appetite or activity level. Her daughter left to visit friends in April, but her symptoms of fatigue and headaches continued despite taking antihistamine. Her other son has difficulty breathing despite steroid and antihistamine treatment. Caller's brother became irritable and generally unwell. He took Nyquil for his symptoms, but moved out a few months ago. He states that he can smell the product in their home when he visits. All of their lawn is dead, and some trees are dead and others browned. Caller was given information about what was sprayed by the pesticide compliance office. In June, another product was sprayed. The area was sprayed again this morning with an unknown product. 7/15/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/18/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/13/2016 Caller states that a neighbor used the product via aerial application in August 2015. Caller and all of her family were outside at the time. They saw the plane flying and saw the product spray the road between caller's property and the neighbor's property. There is 300 feet between caller's house and the road. All of them tasted product in their mouths, and the skin on their faces was sticky. Within 3 hours all of them began to develop fatigue, throat irritation, malaise, aching bones, headaches, and stuffed noses. All of them have seen doctors, and are all taking a daily antihistamine. Caller had hot and cold flashes, swelling of lower legs, and rashes. She has been given antibiotics and assorted creams for the rashes. Caller's husband experienced blurred vision, facial swelling, and painful red spots on his face and scalp. He was seen in the emergency department for this, and was given an antiviral drug and antibiotics. His symptoms suddenly resolved 3 days later. Her son had severe nosebleeds and has gained 45 to 50 pounds in the past 6 months without a change in appetite or activity level. Her daughter left to visit friends in April, but her symptoms of fatigue and headaches continued despite taking antihistamine. Her other son has difficulty breathing despite steroid and antihistamine treatment. Caller's brother became irritable and generally unwell. He took Nyquil for his symptoms, but moved out a few months ago. He states that he can smell the product in their home when he visits. All of their lawn is dead, and some trees are dead and others browned. Caller was given information about what was sprayed by the pesticide compliance office. In June, another product was sprayed. The area was sprayed again this morning with an unknown product. 7/15/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/18/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/13/2016 Caller states that a neighbor used the product via aerial application in August 2015. Caller and all of her family were outside at the time. They saw the plane flying and saw the product spray the road between caller's property and the neighbor's property. There is 300 feet between caller's house and the road. All of them tasted product in their mouths, and the skin on their faces was sticky. Within 3 hours all of them began to develop fatigue, throat irritation, malaise, aching bones, headaches, and stuffed noses. All of them have seen doctors, and are all taking a daily antihistamine. Caller had hot and cold flashes, swelling of lower legs, and rashes. She has been given antibiotics and assorted creams for the rashes. Caller's husband experienced blurred vision, facial swelling, and painful red spots on his face and scalp. He was seen in the emergency department for this, and was given an antiviral drug and antibiotics. His symptoms suddenly resolved 3 days later. Her son had severe nosebleeds and has gained 45 to 50 pounds in the past 6 months without a change in appetite or activity level. Her daughter left to visit friends in April, but her symptoms of fatigue and headaches continued despite taking antihistamine. Her other son has difficulty breathing despite steroid and antihistamine treatment. Caller's brother became irritable and generally unwell. He took Nyquil for his symptoms, but moved out a few months ago. He states that he can smell the product in their home when he visits. All of their lawn is dead, and some trees are dead and others browned. Caller was given information about what was sprayed by the pesticide compliance office. In June, another product was sprayed. The area was sprayed again this morning with an unknown product. 7/15/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/18/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Goutte au nez

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/13/2016 Caller states that a neighbor used the product via aerial application in August 2015. Caller and all of her family were outside at the time. They saw the plane flying and saw the product spray the road between caller's property and the neighbor's property. There is 300 feet between caller's house and the road. All of them tasted product in their mouths, and the skin on their faces was sticky. Within 3 hours all of them began to develop fatigue, throat irritation, malaise, aching bones, headaches, and stuffed noses. All of them have seen doctors, and are all taking a daily antihistamine. Caller had hot and cold flashes, swelling of lower legs, and rashes. She has been given antibiotics and assorted creams for the rashes. Caller's husband experienced blurred vision, facial swelling, and painful red spots on his face and scalp. He was seen in the emergency department for this, and was given an antiviral drug and antibiotics. His symptoms suddenly resolved 3 days later. Her son had severe nosebleeds and has gained 45 to 50 pounds in the past 6 months without a change in appetite or activity level. Her daughter left to visit friends in April, but her symptoms of fatigue and headaches continued despite taking antihistamine. Her other son has difficulty breathing despite steroid and antihistamine treatment. Caller's brother became irritable and generally unwell. He took Nyquil for his symptoms, but moved out a few months ago. He states that he can smell the product in their home when he visits. All of their lawn is dead, and some trees are dead and others browned. Caller was given information about what was sprayed by the pesticide compliance office. In June, another product was sprayed. The area was sprayed again this morning with an unknown product. 7/15/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 7/18/2016 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.