Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-4548

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case:# 1-44847617

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUL-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KENTUCKY

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JUL-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-140

Nom du produit: HARTZ ULTRA GUARD PLUS FLEA & TICK SPRAY FOR DOGS

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .07 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Spray

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Toy Poodle

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise
  • Symptôme - Faiblesse musculaire
  • Symptôme - Coma

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

10

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-44847617 - The reporter, a pet owner, indicated her dog was exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients (S)-methoprene and tetrachlorvinphos. Fourteen days before initial contact with the registrant, the reporter sprayed the product on her 3.5-pound, 3-year-old, female, Toy Poodle dog. Eleven days before initial contact, the dog developed seizures so the reporter took her into the veterinarian where she was treated then hospitalized for three days. The dog appeared to be better other than some muscle weakness, so the reporter took her home. Eight days before the initial contact with the registrant, the dog started having seizures again at home, and the dog was taken to the veterinarian the next day where the dog continued to have seizures and eventually fell into a coma. The dog remained hospitalized until the day of initial contact with the registrant when she died at the clinic. Condolences were offered to the registrant. The dogs remains were submitted for necropsy (animal autopsy), but results have not been received at the time of submission of this report. No additional information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici