Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-4546
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case#: 1-44774331
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
08-JUL-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NEWFOUNDLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
07-JUL-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30735
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: HARTZ ULTRAGUARD FLEA & TICK TREATMENT FOR DOGS AND PUPPIES WEIGHING G
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte d'appétit
- Symptôme - Nausée
- Symptôme - rritation de la bouche
- General
- Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Inconnu
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? Petting his dog
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Orale
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-44774331 - The reporter indicated he was exposed to a canine spot-on insecticide product containing the active ingredient D-phenothrin. Three days before initial contact with the registrant, the reporter applied the product to his dog. One day before initial contact, the reporter was petting his dog and unknowingly got some of the wet product on his hand. After ingesting food soon after, he immediately developed a bad taste in his mouth and realized he had ingested some of the product. On the day of initial contact with the registrant, he had also developed oral irritation, nausea, and decreased appetite. The reporter contacted his doctor, who said there was nothing they could do. The reporter was advised that the product may cause a bad taste in the mouth, but the other symptoms are more severe than expected with an exposure to the product. If the symptoms persist, the reporter was advised to contact his doctor. On follow-up call four days later, the reporter indicated the symptoms lasted about four days. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.