Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-4044
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: DASC060316-SC1839601
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: 2400, 215-2nd Street S.W.
Ville: Alberta
État: Calgary
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 1M4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
03-JUN-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ALBERTA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 31916
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Simplicity GoDRI
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Système gastro-intestinal
- Foie
- Symptôme - Autre
- Specify - Hepatic
- Foie
- Symptôme - Grossissement du foie
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Specify - Stomach Grinding
- Oeil
- Symptôme - Yeux enflés
- Specify - puffy eyes
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Man1 was using product and then was cleaning out the above tank mix. He was not wearing gloves when using product. He had gotten the product on his hands and confirmed that he did not wash his hands until later that day. Symptoms are head ache, puffy eyes and stomach grinding. He developed sxs the next morning and was vomiting in the afternoon. Next day 6/2/16 he went to the hospital with a fever and was given IV antibiotics and was released 6/5/16 feeling good. The next morning he began vomiting again and went back to the hospital where he was admitted a second time. An ultrasound was done, and it showed an enlarged liver and spleen. Dr. suspects hepatitis.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Modérée
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The delayed onset of the patient symptoms 24 hours after application is not suggestive of toxicity nor would they be expected symptoms should contact to airborne spray have occurred. Dermal exposure may result in transient skini rritation/redness, but systemic toxicity is not expected.
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Oeil
- Symptôme - Yeux enflés
- Specify - Puffy Eyes
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Specify - Stomach Grinding
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Man 2 did not feel well the morning after using product and cleaning out the above tank mix. Man 2's symptoms were head ache, puffy eyes and stomach grinding. His symptoms have passed.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
The delayed onset of the patient symptoms 24 hours after application is not suggestive of toxicity nor would they be expected symptoms should contact to airborne spray have occurred. Dermal exposure may result in transient skin irritation/redness, but systemic toxicity is not expected.