Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-4000
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 1-44461362
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.
Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 2, Suite 300
Ville: Mississauga
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N1V8
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
13-JUN-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: BRITISH COLUMBIA
6. Date de la première observation de l'incident.
13-JUN-16
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 28377
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: SCOTTS ECOSENSE BUG-B-GON INSECTICIDAL SOAP CONCENTRATE
- Matière active
- POTASSIUM SALTS OF FATTY ACIDS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Newfoundland
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.25
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
30
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Oeil
- Symptôme - Sécrétions oculaires
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Fully Recovered / Complètement rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-44461362 - The reporter, a pet owner, indicated that her dog was exposed to a pesticide containing the active ingredient potassium salts of fatty acids. The reporter stated her 3-month-old, 30-pound, female, Newfoundland dog accidently ingested some of the product one day before the initial contact with the registrant. On the day of initial contact, the reporter indicated the dog was lethargic, had a runny eye and runny nose, and vomited. The reporter was told the product might cause mild gastrointestinal signs upon ingestion, but this is expected to be limited. If the symptoms persist, the dog should receive veterinary care. On follow-up two days later, the reporter stated the dog had been taken to the veterinarian where no treatment was given. The symptoms lasted about 24 hours. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici