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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-3572

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2016-IR-04

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): E.I. du Pont Canada Company

Adresse: 1919 Minnesota Court

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5M 2J4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JUN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 31685      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Travallas Herbicide

  • Matière active
    • FLUROXYPYR 1-METHYLHEPTYL ESTER
    • METSULFURON-METHYL
    • THIFENSULFURON METHYL

ARLA No d'homologation 31916      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: SIMPLICITY GODRI HERBICIDE

  • Matière active
    • PYROXSULAM

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Foie
    • Symptôme - Grossissement du foie
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Short note just to inform you that we had a call / contact from a grower about a mixing issue with our offering Travallas, used in combination with two other products Simplicity GoDri (Dow herbicide) and LI-700 (Loveland adjuvant / surfactant). After the mixing incident, the grower contacted our Representative again and below is a brief summary from our Grower Specialist Representative is below (typed on hand held I assume and I dont know the exact date of the contact I just learned of this today): customer called last night, his brother is not feeling well. He has an enlarged liver and spleen. He is going for an ultrasound as the doctor are not sure what he had. He wash/cleaning the sprayer last Tuesday without using proper PPE. He is wondering if we had a doctor on staff or if he could get more information about Travallas. He allready contact Dow without getting much info. He also felt not well either but only the day after cleaning the sprayer (puffy eye and upset stomach) I check all 3 labels and recommend to take all 3 to his Doctor. This is not a registered tank mix from our product label.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Malaise
    • Specify - felt not well
  • Oeil
    • Symptôme - Yeux enflés
    • Specify - puffy eye
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
    • Specify - upset stomach

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Short note just to inform you that we had a call / contact from a grower about a mixing issue with our offering Travallas, used in combination with two other products Simplicity GoDri (Dow herbicide) and LI-700 (Loveland adjuvant / surfactant). After the mixing incident, the grower contacted our Representative again and below is a brief summary from our Grower Specialist Representative is below (typed on hand held I assume and I dont know the exact date of the contact I just learned of this today): customer called last night, his brother is not feeling well. He has an enlarged liver and spleen. He is going for an ultrasound as the doctor are not sure what he had. He wash/cleaning the sprayer last Tuesday without using proper PPE. He is wondering if we had a doctor on staff or if he could get more information about Travallas. He allready contact Dow without getting much info. He also felt not well either but only the day after cleaning the sprayer (puffy eye and upset stomach) I check all 3 labels and recommend to take all 3 to his Doctor. This is not a registered tank mix from our product label.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.