Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-3436

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2016-US-08180

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Merck Animal Health (Intervet Canada Corp)

Adresse: 16750 Transcanada Highway

Ville: Kirkland

État: Quebec

Pays: Canada

Code postal /Zip: H9H 4M7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-MAY-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

27-MAY-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 773-81

Nom du produit: Double Barrel VP Ear Tag

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 6.8 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Ear Tag

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: ear tag

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Suspected Adverse Reaction. On 31 May 2016 a veterinarian reported that on 27 may 2016 she vaccinated 27 calves and banded bulls. The calves were 1-2 months old. All calves received Vision 20/20, Vista 5, and Ivomec pour on. The bulls were banded and received tetanus toxoid. All calves received Revalor G and 1 Double Barrel Flytag. Within 30 minutes one calf had died with blood coming out of the mouth and white foam coming from both Nostrils. Had another calf show respiratory distress followed by foam coming from both nostrils and was dead by 6pm. The veterinarian necropsied the second dead calf and sent tissues samples for diagnostics. On necropsy the lungs were edematous, intra lobular edema, cranioventral lobes were purple and diffusely heavy (Coded as abnormal necropsy finding). All other tissues appeared normal. The attending veterinarian diagnosed anaphylactic reaction. No more information expected.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

125

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Détresse respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Foam from nose

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Blood coming out of mouth

• General
  • Symptôme - Anaphylaxie
  • Symptôme - Mort

• Système respiratoire
  • Symptôme - oedème pulmonaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - purple and heavy lungs

12. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici