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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-3405

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1818570

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-MAY-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MARYLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1483

Nom du produit: Temprid SC Insecticide

  • Matière active
    • BETA-CYFLUTHRIN
      • Garantie/concentration 10.5 %
    • IMIDACLOPRID
      • Garantie/concentration 21 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Faiblesse musculaire
    • Symptôme - Convulsions
    • Symptôme - Paralysie
    • Symptôme - Rigidité 

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Month(s)/ Mois

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/9/2016 Caller's apartment building was treated with a mixture of the products in July 2015. Caller is unsure if her apartment within the building was treated with the products. That night she went to bed and woke up the following morning with stiffness in her neck to the point that she could not walk. When she tried to walk she had a convulsion. This lasted 4 to 5 days. She was evaluated by a neurologist, who believed that she has a genetic disorder transgenic tremors. She was prescribed Klonopin which she still takes. On 9/26/2015 caller fell and injured her shoulder, and was on the floor for 2 days. She had a lapse in memory during that period. She was eventually found and taken to hospital, where she was kept as an inpatient for 10 weeks. She underwent physical therapy and re-learning how to walk. She was released on 12/3/16. After being home for 8 days, she found again that she could not move. She then returned to the hospital (12/11/16) and again had to re-learn how to walk. She may have been hospitalized again some time in January 2016 as well. On 2/3/16, she was admitted to the hospital again for 17 days. Electromyography was done, and her nerves were found to be normal, but the muscles were found to be "bad." Multiple tests were done. Caller can currently walk about 40 ft and then becomes weak.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.