Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-3121
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #:1-43904458
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
25-APR-165. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: SASKATCHEWAN
6. Date de la première observation de l'incident.
25-APR-16Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 27577 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: APRON MAXX RTA SEED TREATMENT FUNGICIDE
- Matière active
- FLUDIOXONIL
- METALAXYL-M (MEFENOXAM)
ARLA No d'homologation 30438 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: VIBRANCE 500FS SEED TREATMENT
- Matière active
- SEDAXANE
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Unknown / Inconnu
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Labrador Retriever
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
8
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
75
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Orale
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Hyperthermie
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Contraction musculaire
- General
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Accidental ingestion/Ingestion accident.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-43904458- The reporter, a veterinarian, indicated that a clients dog had been exposed to seeds coated with the active ingredients fludioxonil, metalaxyl-m (mefenoxam), and sedaxane. The reporter indicated that the 8-year-old, 75-pound, male Labrador Retriever dog ate an unknown number of the treated seeds on the day of contact with the registrant. The dog had hyperthermia and was twitching. The reporter was informed that the pets symptoms would not be expected with ingestion of these active ingredients, and symptomatic and supportive care was recommended. On a follow-up call 3 days later, the reporter stated the dog had died. The reporter suspected the dog died of strychnine poisoning. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
