Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-3093

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1794142

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-MAR-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WEST VIRGINIA

6. Date de la première observation de l'incident.

31-OCT-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1674-8845

Nom du produit: Hot Shot Bedbug & Flea Fogger

• Matière active
  • ESFENVALERATE
    • Garantie/concentration .1 %
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .16 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .1 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .05 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .1 %

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Residential apartments, in apartment unit below caller.

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

84.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Respiratoire

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Mort

• Oeil
  • Symptôme - Sécrétions oculaires

• Système respiratoire
  • Symptôme - Éternuement

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Smelling fumes from product used in apartment below

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/19/2016 A report dated 3/30/2016 was forwarded for documentation. The report states that caller's neighbor fogged in the apartment underneath them 5 months ago. An unspecified period of time later, her dog began sneezing and wouldn't eat. Caller took dog to the vet where he was given unknown intravenous medications and recovered. It is not known what the dog's diagnosis was. The neighbor reportedly fogged again on an unspecified date in November 2015, and 4 days later the dog had pus coming out of his eyes and nose, his head became "sunk in," and then he died.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Any relationship between the use of this product and the insidious development of the complications reported in this case is inconceivable and lacks biological plausibility. Secondly, the product use history is extremely vague and lacks any description of a known or defined point of direct exposure to this product. Even had casual or incidental contact with this product occurred, such illness would be unexpected and is not consistent with the toxicological profile of this product..