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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-3012

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2016-4

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada

Adresse: 10 Milverton, 5th floor

Ville: Mississauag

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5R4H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-MAY-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

19-MAY-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 23713      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Arsenal hericide

  • Matière active
    • IMAZAPYR

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: field

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Applied by oil worker to field on May 17,2016 according to label. Area treated approx 50 sq yds, at least 40feet (or yards) from fence of pasture where horses later were. No horses observed during application. Wind direction was away from pasture, towards field.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Homme

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Spray drift / Dérive de pulvérisation

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 19 male foal (age 3-4 weeks) was found dead in pasture adjacent to field which had a portion treated 2 days earlier with Arsenal. A second foal died May 20, sfter experiencing dehydration, diarhea and lethargy May 19. Pregnant mare had bleeding/vulvar hemorage May 19, appeared to mostly recover later.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Symptoms inconsistent with Arsenal. potentially minor/any exposure situation documented.