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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-2994

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

07-MAY-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Azur Shock treatment chlorinating granules

  • Matière active
    • AVAILABLE CHLORINE, PRESENT AS CALCIUM HYPOCHLORITE
      • Garantie/concentration 65 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1000

Unités: g

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Vers 9am j ai active le filtreur, ajoute le clarifiant ainsi que l algicide et laisse filtrer pendant 1 heure. Pendant ce temps, j ai prepare un contenant en plastique pour melanger les 2 sachets de Super Shock pour l etape suivante. Comme a l habitude j ai utilise un contenant de plastique garde de l an passe qui avait contenu des pastilles de chlore enveloppee individuellement dans un sac en plastique. Vers 10h15 j ai mis de l eau tiede dans la chaudiere avant de sortir a l exterieur pour melanger les sachets de Super Shock. Apres avoir depose la chaudiere sur le banc du patio tout pres du haut de la piscine et introduit les 2 sachets, je suis alle chercher mon baton a environ 8 pieds de distance. Quand je suis revenu j ai observe que le produit était déjà en ebullition. En voulant remuer le produit, il est monte a la surface en 3 secondes. J ai alors voulu lance le contenant dans la piscine mais il était trop tard, il y a eu une explosion et un bruit de detonation semblable a un coup de fusil. Aussi un nuage blanc s en est echappe.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Brûlures (superficielles)
    • Specify - Sensation de brulures au pied et au bras
  • General
    • Symptôme - Autre
    • Specify - ebouillantement (scalding)

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

C est alors que jai recu tout le produit en plein visage, sur mes vetements, sur le banc et le patio. Heureusement, jai eu le reflexe de me fermer les yeux a temps et de courir dans la maison masperger le visage a grande eau puis retourner sur le patio enlever tous mes vetements en pensant que je pourrais avoir des brulures. Dailleurs jai eu une sensation de brulures au pied avant de me rendre compte que jen avais recu sur mon bas. Ma femme qui était non loin a respire la vapeur du nuage et a eu un gout dans la bouche pour quelques heures. Comme la porte patio est restee ouverte pendant l allee-retour dans la maison pour me laver le visage et enlever mes vetements dehors, l odeur s est introduite dans la maison. Le chat et le chien sont alles se refugier au sous-sol cherchant un endroit ou respirer de l air plus sain. Meme en ouvrant toutes les fenetres pour aerer, une odeur d eau de javel a persiste pendant plusieurs heures. Aussi, n ayant aucun desir de melange a nouveau d autres produits ce jour-la, jai du me procurer 3 sachets de Super Shock a additionner directement a leau de la piscine pour finir louverture. En fait, la question est simple, qu est-il arrive cette fois alors que ca fait 9 ans que je procede de la meme facon.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • General
    • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche
    • Specify - un gout de vapeur de nuage dans la bouche pour quelques heures

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Ma femme qui était non loin a respire la vapeur du nuage et a eu un gout dans la bouche pour quelques heures.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.