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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-2928

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1762548

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-JAN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSISSIPPI

6. Date de la première observation de l'incident.

15-SEP-12

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 4822-399

Nom du produit: OFF! Deep Woods Insect Repellent V11 6fl oz

  • Matière active
    • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)
      • Garantie/concentration 25 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)
  • General
    • Symptôme - Douleur
    • Specify - episodic pain
    • Symptôme - Enflure
    • Specify - swelling bilaterally to lower extremities
  • Peau
    • Symptôme - Décoloration
    • Specify - hyper-pigmented in color in most areas

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

3/11/2016 Patient's lawyer states that patient applied product to her body and clothes on 9/15/2012, and then 20 minutes later joined her husband in the yard to help burn a brush pile. They had made a torch to light the brush, and used gasoline as an accelerant. The lawyer described the fire as spreading quickly and said that it flashed back on patient's clothes causing them to ignite. 4/8/2016 Additional medical records provided state that the patient was seen at a local hospital where she underwent debridement and was subsequently transferred to another facility for further evaluation. She was taken to the operating room on 9/16/2012 for application of a skin substitute. On the last follow up visit on 9/28/2012, patient allowed to return home, bathe or shower to assist removal of skin substitute, and begin initiation of skin care with application of antibiotic ointment to non-healed areas. Patient continued to complain of episodic pain described as needle-like, which is manageable with ibuprofen. Patient complained of swelling bilaterally to lower extremities after extended periods of standing on legs greater than 3 hours. Scar tissue to bilateral lower extremities is completely healed, hyper-pigmented in color in most areas. Non-healed areas appear to be healing nicely, as evidenced by decrease in diameter. These areas do decrease in diameter by appearance. No significant swelling noted at this time, The patient is ambulating without assistive device.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The individual reported that the Off pump spray product (Liquid Spray with 30-60% Ethanol with active ingredient DEET) was applied to the skin and clothing according to directions 20 minutes before the incident involving gasoline being applied to an open fire and the fire flashing back onto the consumer who was standing nearby. In reviewing the formulation and the typical patterns of product administration, it is clear that the volatile components of any such product sprayed on the skin and/or clothing 20 minutes prior to the incident would have evaporated long before the individual was exposed to the open fire. Application of alcohol based topical products are routinely used by consumers. Even application of hand sanitizers which contain substantially higher concentration of alcohol, rapidly evaporate when spread over skin surfaces. This incident was originally assessed as a minor severity based on information reported on 1/28/16. In light of subsequently provided information on 3