Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-2907
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: A160039424
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.
Adresse: 2400, 215-2nd Street SW
Ville: Alberta
État: Calgary
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2P 1M4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
22-MAR-16
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MARYLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
08-MAR-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 62719-37
Nom du produit: Garlon 3A
- Matière active
- TRICLOPYR TRIETHYLAMINE SALT
- Garantie/concentration 44.4 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 62719-537
Nom du produit: Milestone VM Herbicide
- Matière active
- AMINOPYRALID
- Garantie/concentration 40.6 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 62719-17
Nom du produit: Forestry Tordon K Herbicide
- Matière active
- PICLORAM (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: Unknown
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Cow / Vache
3. Race
Angus
4. Nombre d'animaux touchés
3
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
Orale
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>6 mos / > 6 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Contact treat.area/Contact surf. traitée
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
The product was applied in August, 2015 (exact date unknown). The caller was out of town when the product was applied. On March 22, 2016, approximately 7 months after the product was applied, the caller is reporting that 3 calves died a few days after being born. The owner does have one calf that is 2 days old and healthy.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Because the amount was unknown consistent, the calves were considered to be at low risk of developing clinical signs. If signs develop, there is low risk that those signs will be life-threatening. [Note : These products would not be a risk to the cattle or to the embryos in pregnant cattle. Would not expect the deaths of the calves to be related to this exposure.]