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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-2659

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1750684

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-JAN-16

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

02-JAN-16

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-89

Nom du produit: Final All-Weather Blox

  • Matière active
    • BRODIFACOUM
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

German Shorthaired Pointer

4. Nombre d'animaux touchés

3

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

54.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Sang
    • Symptôme - Anémie
    • Symptôme - Coagulopathie
    • Specify - Other coagulopathy
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Oeil
    • Symptôme - Yeux enflés
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Shoulder pain
  • Oeil
    • Symptôme - Autre
    • Specify - hematoma in the eye
  • General
    • Symptôme - Enflure
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Specify - limping

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

24

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1/7/2016 9:49:10 AM Caller states that her landlord placed Final All-Weather Blox in the rafters of the basement 3 months ago in her home unbeknownst to her and one of her 3 dogs passed away on 06 January 2016. On 01/02/16 the dog had started limping on the right leg. He daughter, who is a veterinary technician student came to the home to look at the leg and foot to determine if the dog had been injured. The dog exhibited pain in the shoulder during palpation. They bandaged the shoulder and applied ice and heat incase of an injury as the veterinary clinic was closed. On 01/03 she noticed that the dog's right eye seemed swollen and upon inspection, saw what appeared to be a blood blister on the tissue of the third eye lid and the whole top part of the eye lid. The dog was also very lethargic. At this time the owner states that she was still unaware that the rodenticide had been placed in the home at all. First thing Monday morning 01/04/16 owner brought the dog to the veterinarian. They diagnosed a large hematoma on the eye and sent home a steroid ointment to apply to the area. On 01/05/16 the whole right side of the face was swollen and the eye continued swell. Owner also noticed that there was a very soft bulge on the left side of the dog's abdomen. They rushed the dog back to the hospital. The clinic ran a CBC and blood screen and determined that the dog was anemic and suspected that she could have bee exposed to or ingested a rodenticide. They did a fine needle aspiration on the bulge on the left side abdomen and immediately the dog developed bleeding. They hospitalized the dog, placing her on IV fluids and started Vit K 1. The clinic did run a clot time and the results were more than 5 minutes prolonged. So far as the owner is aware, clinic did not attempt a transfusion. On 01/06/16 the veterinarian called owner to let her know that the dog had not made it through the night. Follow-up information obtained on 11 January 2016: There are two other dogs in the home. These were both brought to the veterinarian on 1/8/2016 to have a clotting/PTT test done. Both dogs were asymptomatic but their test results were 0.5 seconds greater than normal. To be cautious, the veterinarian prescribed both dogs 4 weeks of K1.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.