Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-1714
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: x
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x
Adresse: x
Ville: x
État: x
Pays: x
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
30-SEP-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 15330
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: PRO 110 ULV INSECTICIDE
- Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
Specify Type: sprayed house and fogged attic
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Orkin sprayed house and fogged attic for ladybugs. I don't know how much was used but the applicator (name) left fogger in attic to spray, walked away to spray around the house. The fogger was placed incorrectly in the attic, facing the sloping ceiling and fell back on the insulation in one concentrated area, making iti all wetand solvent. This solvent wasn't going away, or evaporating. The time it took to get this fixed only added to the problem thesolvent seeped down into between the walls. It took a 1.5 months from start to finish until we where able to use our bedroom again. Orkin paid forall repairs. They supplied me with MSDS sheet when I requested it.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? everyday living
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
30 Sep 2015 (name) fogged attic t 1230, walked away while fogger spraying, came back. Product was spilled in attic. Opened all windows as instructed but smell was overwhelming, had to keep opened for over a week. Tried contacting PCC company but not able to reach someone until Sunday when company (First name Last name) removed solvent impregnated insulation and sprayed enzyme solution then a deodorizer. Saturday night, the smell was too much, we slept in the trailer. Returned on Monday, removed more insulation wet from pesticide, cleaned and left. Pesticide dripped between walls. Company paid for tearing closet/removal insulation, repairs and new insulation. Slept in trailer 2 weeks. Solvent smell gone 19 Oct when restoration company ripped out closet and cleaned up. Headache for over 1 week. Runny nose, headache. Lasted as long as remained in the house. Headache was low grade. No medical treatment received, just went get some fresh air. We have 3 dogs exposed to this. One is now sick with liver and kidney damages but unsure if that is the cause. The other 2 dogs seemed fine.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - kidney damage
- Foie
- Symptôme - Autre
- Specify - liver damage
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Inconnu
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser f
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
We have 3 dogs exposed to this. One is now sick with liver and kidney damages but unsure if that is the cause. The other 2 dogs seem fine.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Modérée
19. Donner des renseignements additionnels ici