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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-1714

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

30-SEP-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 15330 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.

Nom du produit: PRO 110 ULV INSECTICIDE

Matière active
- PIPERONYL BUTOXIDE
- PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Specify Type: sprayed house and fogged attic

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Orkin sprayed house and fogged attic for ladybugs. I don't know how much was used but the applicator (name) left fogger in attic to spray, walked away to spray around the house. The fogger was placed incorrectly in the attic, facing the sloping ceiling and fell back on the insulation in one concentrated area, making iti all wetand solvent. This solvent wasn't going away, or evaporating. The time it took to get this fixed only added to the problem thesolvent seeped down into between the walls. It took a 1.5 months from start to finish until we where able to use our bedroom again. Orkin paid forall repairs. They supplied me with MSDS sheet when I requested it.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

Système respiratoire
- Symptôme - Goutte au nez

Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? everyday living

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

30 Sep 2015 (name) fogged attic t 1230, walked away while fogger spraying, came back. Product was spilled in attic. Opened all windows as instructed but smell was overwhelming, had to keep opened for over a week. Tried contacting PCC company but not able to reach someone until Sunday when company (First name Last name) removed solvent impregnated insulation and sprayed enzyme solution then a deodorizer. Saturday night, the smell was too much, we slept in the trailer. Returned on Monday, removed more insulation wet from pesticide, cleaned and left. Pesticide dripped between walls. Company paid for tearing closet/removal insulation, repairs and new insulation. Slept in trailer 2 weeks. Solvent smell gone 19 Oct when restoration company ripped out closet and cleaned up. Headache for over 1 week. Runny nose, headache. Lasted as long as remained in the house. Headache was low grade. No medical treatment received, just went get some fresh air. We have 3 dogs exposed to this. One is now sick with liver and kidney damages but unsure if that is the cause. The other 2 dogs seemed fine.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - kidney damage

Foie
- Symptôme - Autre
- Specify - liver damage

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser f

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

We have 3 dogs exposed to this. One is now sick with liver and kidney damages but unsure if that is the cause. The other 2 dogs seem fine.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

2. Renseignements concernant le titulaire.

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

4. Quelle a été la durée des symptômes?

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

11.Durée de l'exposition?

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

2.Type d'animal touché

3. Race

4. Nombre d'animaux touchés

5. Sexe:

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8. Voie(s) d'exposition:

9. Durée de l'exposition?

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

11. Énumérer tous les symptômes

12. Quelle a été la durée des symptômes?

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

19. Donner des renseignements additionnels ici