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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-0690

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma case: 1-42626834

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 1735 Market Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19103

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 279-3388

Nom du produit: Purge III

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration 3.05 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 1.95 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .975 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - collapsed lung, 25% lung capacity

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - congestive heart failure

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - sleep apnea

• Foie
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Liver damage

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

5

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-42626834 - The reporter indicated that he had been exposed to an insecticidal spray containing the active ingredients pyrethrins, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and pyrethrins. The reporter, a (age) year old, male, who had previously smoked for a period of 21 years stated that an insecticidal dispensing machine was installed 12 feet away from his desk at work and 7 feet from the floor either in December of 2013 or in January of 2014. Per the reporter, the machine fired a burst of product every 15-30 minutes and the burst was directed right towards his desk. Some unspecified time after the product was installed the reporter noted that his heart would race persistently. At times, it would race for up to 30 minutes after the activity that had initiated the fast heart rate had stopped. Then in February of 2014 the reporter noted a lot of chest pain and it became hard to breathe. The reporter was diagnosed with a collapsed lung, 25% lung capacity, low potassium and congestive heart failure. He was hospitalized for a period of 5 days and sent home on lisinopril, Klor-Con, furosemide, Carvedilol and aspirin. Over time, most of the medications were discontinued and now he is only taking the lisinopril, which the reporter states is meant to treat his liver damage. At some point, the reporter was also diagnosed with sleep apnea. On some unknown date, the machine was stopped for an unspecified period of time and the reporter indicated that his symptoms improved but in November 2015 it was started again and once again he started to feel chest pain and tightness. His symptoms improved after he was home for a period of about 3-4 hours but returned again when he went back to work. At the time of the call, the reporter indicated that the machine had been shut down once again and his symptoms had resolved. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.