Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-0431
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma case: 1-42747784
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation
Adresse: 400 Plaza Drive
Ville: Secaucus
État: New Jersey
Pays: USA
Code postal /Zip: 07094-3688
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
17-DEC-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: OREGON
6. Date de la première observation de l'incident.
12-DEC-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2596-167
Nom du produit: UltraGuard Flea/Tick Prevention for Dogs/Puppies 5-14 pounds
- Matière active
- ETOFENPROX
- Garantie/concentration 55 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 10 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The pet owner applied the product to her 7 to 8 week old, 2.6 pound mixed breed dog five days prior to initial contact with the registrant. Per package labeling the product is not meant for dogs less then 5 pounds and under 12 weeks of age.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Mixed breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.166
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2.6
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Contraction musculaire
- Symptôme - Allongé
- Symptôme - absence de réponse
- Specify - non-responsive
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Inconnu
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
1-42747784 - The reporter, a veterinarian, indicated that a dog was exposed to a spot-on insecticide containing the active ingredients etofenprox, n-octyl bicycloheptene dicarboximide and piperonyl butoxide. The pet owner applied the product to her 7 to 8-week-old, 2.6 pound, female mixed breed dog five days prior to initial contact with the registrant. The puppy did not have any symptoms until the morning of initial contact. At the time of the call, the reporter indicated that the dog had a temperature of 98.6F, had facial twitching, was laterally recumbent and non-responsive. Per package labeling the product is not meant for dogs less than 5 pounds and under 12 weeks of age. On follow-up call, one day after initial contact, the reporter indicated that the puppy was given supportive care but passed away 12 hours after the initial call. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici