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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-0362

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 150178145

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Road

Ville: Phoenix

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-DEC-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

24-DEC-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 270-373

Nom du produit: Just One Bite II Bar 16 Oz For Use In And Around Agricultural Building

  • Matière active
    • BROMADIOLONE
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

American Pit Bull Terrier Mix

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.375

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Perte d'appétit
  • General
    • Symptôme - Mort
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - inappetence

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On December 24, 2015 the dog developed lethargy, difficulty getting up, weakness, and inappetence. The owner found a chewed up bag of the product in the yard, near a shed; he wasn't sure where it came from, it may have been from his shed. On December 25, 2015 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The owner stated there was no obvious evidence of bleeding, petechia, bruising, blooding vomiting or stool, and no breathing changes. The APSS veterinarian stated can see hemorrhage 3-5 days post exposure. The APSS technician stated the signs could be due to the bat or it could be related to being unvaccinated, or it could be something completely different. The APSS technician recommended calling back with questions, taking the dog to the veterinarian (as soon as possible), and having the veterinarian call for information.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that the substance was considered to have an unknown likelihood of causing the clinical situation. On December 29, 2015 an APSS technician called the owner to follow up. The owner stated that the dog died on December 25, 2015 shortly after speaking with the APSS. He declined to speak with an APSS veterinarian. The APSS technician reiterated that he could call back with questions. A necropsy was not available.