Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-0284

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: BC MOE

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: unknown

• Matière active
  • PERMETHRIN
  • PYRETHRINS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Hello my name is (first name, last name). I have been living in low cost housing (BC Housing) for 7 years now. The reason I am contacting you is that I have been trying to hold BC Housing accountable for one of their building managers ordering pest control techs to spray my bed, pillows, linens, couch chairs etc. Which as I understand it is against regulations. Here is a transcript of the most recent transmissions between myself and (first name, last name), (first name, last name), and (first name, last name). The complaints resolution person, the property portfolio manager, and their bedbug expert respectively: The following is a transmission from BC Housing in reply to my enquiry regarding BC Housing holding one of their building managers accountable for breaking the Health Canada regulations regarding the safe use of Permethrin / pyrethrins as a pest control tool.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - collapsed lung
  • Symptôme - Pneumonie
  • Specify - double pneumonia

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

12

Week(s) / Semaine(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

(First name) an interim manager here at (company name), a low cost housing complex in the (city area); whilst in my presence ordered then pest control company to drench my furniture and linens, pillows in the aforementioned chemical weapons. Yes this substance is on the chemical weapon convention act list. Which is a clear cut violation of Health Canada regulations. By there regulations they are not permitted to spray directly onto beds, couches chair pillows since when one sits or lies down the substance is released into the air and you breathe it in The pest control tech said "we are not allowed to do that". (first name) reply was "You can and you will". At the time I was unaware of any facts about these very dangerous agents being used so recklessly in my home. 2 weeks later I began a 12 week stay in (name) memorial hospital for a collapsed lung on one side and double pneumonia in the other. I very nearly died. When I came home from the hospital (name) was gone and BC Housing had switched pest control companies. There is a file with (name) pest control which was allegedly investigated by someone from your office, which will confirm that what I am telling you has at least enough basis of truth in it for you or one of your delegates to investigate this. The technician told me that they knew and that is why they switched companies, and that they are now engaged in trying to evict me before anyone takes me seriously. After 1 year of stalling and not giving me an answer this is the message I received fromi (name): BC Housing's complaints resolution process does not apply if other appropriate legislation exists to address concerns.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.