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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-0263

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 19480      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Pro Boradust Insecticide Dust

  • Matière active
    • BORACIC ACID (BORIC ACID)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Specify Type: cracks and ducts

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On October 1 2015, according to the complainant, the exterminator applied Pro Boradust Insecticide Dust (PCPA 19480) 'to fill crack and put in the duct work vents' to control german cockroaches. The duct work is shared throughout the home. The subject is home almost always. The roomate is often away and is not reporting impacts. The downstairs tenant is also not reporting impacts to the subject.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Bouche sèche
    • Specify - mouth and throat
    • Symptôme - Autre
    • Specify - irritated tongue
    • Symptôme - Gorge irritée
    • Specify - throat and mouth
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Autre
    • Specify - dry and irritated nasal cavity
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Brûlure à la gorge
    • Specify - burning sensation
    • Symptôme - Autre
    • Specify - blistering on back of throat
  • General
    • Symptôme - Fatigue
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Irritable
    • Symptôme - Faiblesse musculaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 mo and <= 2mos / >1 mois et < = 2mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The complainant reports a number of symptoms and concerns including: dry (and irritated) mouth, tongue, throat, and nasal cavity, on and off burning sensation and soreness in throat (worsened when at home), and blistering on back of throat . Other symptoms experienced are fatigue, irritability, and muscle weakness. The complainant reports contacting the poison control centre and family physician. These symptoms are reported to have begun when the heating system was first used for the season, have lasted a couple of months. The symptoms are reported to have improved when the complainant left the apartment for the holidays; upon his return, the symptoms returned (although they may be less severe than before). In addition to the complainant, there are 3 other people who live in the house, a roommate in the same unit and a person downstairs who has custody of his (age) old son every other week. It was not determined if they are having symptoms simliar to the complainant. While the dust was initially place into the air ducts it was reported to be no longer present, the complainant is concerned that the dust is now distributed throughout his home.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

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