Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2016-0117
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-41908586
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL
Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111
Ville: GUELPH
État: ON
Pays: CANADA
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-SEP-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ILLINOIS
6. Date de la première observation de l'incident.
12-SEP-15
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-774-43591
Nom du produit: Mycodex Plus Environmental Control Aerosol Household Spray
- Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
- Garantie/concentration 1 %
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration .2 %
- PYRIPROXYFEN
- Garantie/concentration .015 %
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Aerosol
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Autres unités: can
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Entire can was used to treat the house and applicator did not leave the home after product was applied.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Nausée
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Specify - abdominal pain
- General
- Symptôme - Fièvre
- Symptôme - Douleur aux articulations
- Symptôme - Douleur
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller is a pharmacist at a hospital who is doing research for a patient. The physician has a patient who may have been exposed to the Mycodex Spray. She does not know by which route, or when. On 9/12/2015, the patient presented to the hospital with symptoms. Patient applied product and did not leave the house after application. Symptoms developed 5 hours after. Patient admitted to hospital on 9/15/2015 for ongoing symptoms.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Inhalation of this product may lead to irritation of the eyes and upper respiratory tract as well as nausea, cough, headache, difficulty breathing, and shortness of breath. Nausea could progress to vomiting. After the product was used the patient should have vacated the house for several hours. Upon return, she should have ventilated the home for several hours. Removal of the patient from the fumes and ventilation of the house is usually all that is needed with a resp irritant. Symptoms usually resolve within the 30 minutes or so of being in fresh air. Should symptoms persist, adding portable fans until the odor has dissipated is recommended along with washing treated surfaces with an appropriate household cleaner. Patients who smoke or have underlying respiratory conditions may experience more pronounced symptoms that require medical attention. The initial nausea/vomiting may or may not have been related to the product; however, the subsequent symptoms are unlikely to be related to her exposure.