Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-0067

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 150091904

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-JUL-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

17-MAY-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 31446      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Power Band Plus Breakaway Dual Action Flea and Tick Collar

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • TETRACHLORVINPHOS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

1

Autres unités: count

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

Specify Type: collar

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On May 15, 2015 the owner put the collar onto the cat for prevention.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

7.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Érythème

• Oeil
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Sécrétions oculaires
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Epiphora

• Peau
  • Symptôme - Décoloration
  • Specify - discoloration of the coat

• Oeil
  • Symptôme - Conjonctivite

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On May 17, 2015 the cat developed erythema, ocular edema, ocular discharge, epiphora, and discoloration of the coat (corner of the eye and fanning out a bit). On May 19, 2015 the cat developed bloodshot eyes. On May 20, 2015 the owner took the cat to the veterinarian, where symptomatic care (eye ointment/cream twice daily (BID) for a little over 7 days) was prescribed. On July 8, 2015 the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated while some individuals may be sensitive to any topical product, the several day delay suggests that there could have been some other trigger for conjunctivitis. The APSS veterinarian also stated anything that causes excess tears to accumulate on face can lead to the rust colored staining of fur and skin. The APSS assistant recommended taking the cat to the veterinarian (to be re-evaluated) and having the veterinarian call for information.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

The APSS veterinarian stated that conjunctivitis was considered to have a high likelihood of causing the clinical situation.