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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2016-0048

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 150126900

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-SEP-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

13-SEP-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 25739      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Vet Kem Siphotrol 1000 Double Action Premise Treatment

  • Matière active
    • (S)-METHOPRENE
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On September 11, 2015 the dog was taken to the groomer and given a flea bath and the groomer applied a topical product (the owner is unsure what products were used at the groomer). On that same day, the owner applied the Vet Kem product to her baseboards and around the pet bedding.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Tibetan Spaniel

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.0

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10.0

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Diarrhée
  • General
    • Symptôme - Lethargie
  • Oeil
    • Symptôme - Protrusion de la membrane nictitante
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On September 13, 2015 the dog developed agitation. On September 14, 2015 the dog developed vomiting, diarrhea, lethargy, protrusion of the third eyelid, and anorexia. Later that day, the owner contacted the Animal Product Safety Service (APSS). The APSS veterinarian stated the risk is for mild dermal sensitivity and gastrointestinal (GI) upset. The APSS technician recommended taking the dog to the veterinarian, having the veterinarian call for information, and calling back with questions.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Signs were expected to be mild and self-limiting.