Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-7169

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1726170

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-NOV-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

24-SEP-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-992

Nom du produit: Drione 1 lb

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 10 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration 1 %
  • SILICA AEROGEL

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7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Bee hive

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Unspecified Renal Disorder

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Inconscience
  • Symptôme - Étourdissement

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Unspecified cardiac disorder

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

11

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

11/24/2015 Caller states that on 9/17/15 he applied the product to a bee nest for 30 to 45 min while at work. Within 30 minutes, he removed the nest. He was wearing gloves but no mask for respirator. He states he may have inhaled the powder, and it may have gotten on his skin. When he got back to his truck, he became dizzy and passed out. He was transported to emergency department by ambulance. He states he was unconscious from 9:30 a.m. to 6:00 p.m. When he woke up he was told he had heart and kidney problems. His kidney test was 27000, and should be 50 to 80. He does not know what test this was, or what he was diagnosed with. He states there is nothing wrong with his heart at this time. He was hospitalized from 9/17/15 to 9/28/15. He states no medications were given, only intravenous fluids. Kidney test was 4500 when he was discharged. He was advised to drink lots of water until his kidneys were back to normal. He was at the doctor earlier today for blood work, but does not have test results yet. He expects them today or tomorrow. He was having breathing problems and headaches since this happened. Breathing problems are resolved, but he still has headaches. He has not worked since this happened. 11/25/2015 Call back to the original caller for follow up information. Caller has not yet gotten the test results back.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.