Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-7041

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1737081

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Dow AgroSciences Canada Inc.

Adresse: 450-1st Street SW, Suite 2100

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2P 5H1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-DEC-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 62719-31

Nom du produit: Tordon RTU Herbicide

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration 20.9 %
  • PICLORAM (PRESENT AS AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration 5.4 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Diaphorèse

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Pneumonie
  • Symptôme - Syndrome de détresse respiratoire aiguë

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - myocardial infarction

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

9

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller s husband had been spraying diluted product approximately 10 days before being diagnosed with myocardial infarction. He subsequently had open heart surgery for a sextuple (6) cornary bypass. Following surgery he developed pneumonia and was eventually diagnosed with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). The patient passed away on 11/25/2015. The patient had a prior history of hypertension and Type II Diabetes. The physicians had indicated to the patient s wife that they did not feel that the herbicide spraying was the cause.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self reported statements provided to the registrant during telephone interview (s). These self reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. When considering the body of regulatory data as well as the weight of scientific peer reviewed evidence involving the contents of this herbicide, any relationship between the use of this product and development of a severe life thereatening heart disease is inconceivable and lacks any biological plausibility. First, the ingredients are not known to be cardiotoxic even with incidental contact during application, but more importantly, the type of physiological abnormality described with regard to this patient s diagnosed disease is chronic in its development where several months to years are required before overt clinical signs and symptoms become manifest. Another aspect of this case is that there was no point of a known or well defined exposure to the herbicide during application. Even had casual or incidental contact with the herbicide occurred, such profound life threatning illness as reported in this case is unexpected.