Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-7000

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Environnement

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

14-MAY-13

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27833      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Callisto 480SC Herbicide

• Matière active
  • MESOTRIONE

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Primextra

• Matière active
  • ATRAZINE (PLUS RELATED ACTIVE TRIAZINES)
  • S-METOLACHLOR AND R-ENANTIOMER

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Corn

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Corn field about 100 ft (30 metres) west of greenhouse with tobacco seedlings was sprayed with Calisto and Primextra on Monday or Tuesday May 13 or 14th. Caller believes that soil from corn field was blown around during strong wind on Wednesday/Thrusday last week. The soil and attached pesticide entered greenhouse through ridge vent and impacted the tobacco seedlings. XXXXX does not believe that actual spray drift entered the greenhouse because the vents were closed at the time due to cooler temperatures.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)

1. Type d'organisme touché

Herbaceous Plants / Plante herbacée

2. Nom(s) commun(s)

tobacco

3.Nom(s) scientifique(s)

Inconnu

4. Nombre d'organismes touchés

Inconnu

5. Description du lieu où l'incident a été observé:

Eau douce

Terrestre

Agricole

Eau salée

6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:

Épinastie (flétrissement des feuilles)

Lésions visibles à l'oeil nu (p. ex. chlorose [jaunissement], nécrose, décoloration)

7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).

The damage to the tobacco seedlings is described as "leaves going white, hearts cupping and turning yellow".

8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :

Dérive de pulvérisation

8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?

8. b) ii)Date de la dernière application

9. Est-ce qu'il a plu

9. a) Pendant l'application?

Non

9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?

Non

10. a)Y avait-il une zone tampon?

Non

10. b) De quel genre?

Aquatique

10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?

11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?

Non

À être déterminé par le titulaire

12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

13.Donner des renseignements additionnels ici