Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6572

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: INRI-0233

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScienc Inc

Adresse: Suite 200, 160 Quarry Park Blvd SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-JUL-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1516

Nom du produit: Esplanade 200 SC

• Matière active
  • INDAZIFLAM

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 352-846

Nom du produit: Perspective Herbicide

• Matière active
  • AMINOCYCLOPYRACHLOR
  • CHLORSULFURON

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 352-601

Nom du produit: Oust XP Herbicide

• Matière active
  • SULFOMETURON METHYL
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Pasture fence line - Bare ground application of pipeline right of way

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 17 on Subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cow / Vache

3. Race

nursing crossbred calf

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.4

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On July 1, 2015, (company name) applied a bare ground application of the pesticides listed above to a 3' X 12' fence line crossing an energy pipeline right of way. The fence line was part of a 200 acre pasture. On July 11, 2015, a 5 month old, nursing, crossbred calf was found dead. The calf was buried the day it was found dead and was never observed by anyone other than the rancher.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici