Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6447

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-41528808

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): AMVAC Chemical Corporation

Adresse: 4695 MacArthur Court, Suite 1200

Ville: Newport Beach

État: CA

Pays: USA

Code postal /Zip: 92660

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-AUG-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: SOUTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-AUG-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5481-520

Nom du produit: Wisdom TC Flowable Insecticide Miticide

• Matière active
  • BIFENTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Respiratoire

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Hx: Caller bathed his dog with the Wisdom TC earlier today and it began drooling and shaking after an unspecified amount of time. A: -This product should not be applied directly to animals. This product is for environmental use only. - Drooling and shaking are symptoms seen with over exposure to this product. Other symptoms of toxicity include; ataxia, tremors with an associated high fever and seizures. - Because your dogs are having CNS symptoms recommend immediately taking the dog to the veterinarian for supportive care. There is no specific antidote for exposure but the veterinarian can give medications to control the symptoms. - Prognosis is good with appropriate supportive care. CNS symptoms typically last at most 72 hours and no long term health effects are expected with appropriate supportive care. - If CNS symptoms develop and no veterinary care is sought there is a risk that the animal may pass away.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Callback was performed the next day. The dog had been suffering from tremors and seizures and was taken to the veterinarian. The dog was euthanized due to the severity of the seizures.