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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6434

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-42169738

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): AMVAC Chemical Corporation

Adresse: 4695 MacArthur Court, Suite 1200

Ville: Newport Beach

État: CA

Pays: USA

Code postal /Zip: 92660

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 23202      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5481-478

Nom du produit: Dibrom Concentrate

• Matière active
  • NALED
    • Garantie/concentration 94.5 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Érythème

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Enflure de la langue

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Coma
  • Specify - Patient placed in medically induced coma

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Orale

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Patient was loading airplane tanks with product concentrate while another man was assisting. The employees work in teams of 2 - one wears a face shield, apron, gloves, and plastic covers over their arms through setup and testing, while another in the team stands ready 10 feet away with gloves on. The person who is geared up in PPE works for 25-30 min and then they switch positions - the assistant dons the PPE and takes over. They change off to prevent heat stress. They used a sealed pumping system. The day of exposure - when they went to turn on the pumping system they heard a strange noise and so the patient shut it off suspecting that it was not pumping properly. His partner moved in to help the main patient and they started looking at the generator (looking at valves). They changed out a valve and then the partner moved back and the patient turned the system on again. The noise was heard again and just then the patient realized that the hose to the airplane which was used to pump the product into the actual tank on the plane was still capped off - it had not been connected back to the airplane. He turned off the pump and less than 3 sec later that hose exploded secondary to built-up pressure. The amount released was less than 1 gallon. The main patient was splashed under the face shield into the eyes and on his face. Investigator thinks some got into his mouth because his tongue swelled.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

14-Oct-2015-On the day after the incident, the patient was on a ventilator but the lab work looked very good. Decontamination was done at the Florida Keys before the helicopter ride to the hospital. Contact at the hospital was not sure what the patient's sxs were on presentation as he was not on duty at that time. The patient was placed on a ventilator because they were "expecting the patient to develop respiratory decompensation." The patient was still in a medically induced coma but prognosis seemed to be promising for him. 15-Oct-2015- the patient was taken out of the medically induced coma and off the ventilator. He is hoarse but is upright and watching TV. The plan is to keep him overnight in the unit as a precaution. 16-Oct-2015- Patient downgraded to a telemetry patient, is eating and can walk to the bathroom without assistance. 18-Oct-2015- Patient no longer in the unit. Believed to have been released on the previous day.