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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6329

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5487263

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

07-AUG-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

23-JUL-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 9802      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson 50 Mlathion Liquid Insecticide Miticide

  • Matière active
    • MALATHION

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
    • Symptôme - Diarrhée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S TC caller stated her mother used the product last week and the weekend twice. Outside spraying her garden for about 15minutes. She did not have a mask on during use. She did remove her clothing and took a bath after each use. The patient hasHTN taking medication daily for it. Confirm she did not ingest the product.O, Symptoms c o,nauseacan smell a burning odordiarrheaA, Acute Adult inhalation exposure to Wilson 50% Malathion Liquid Insecticide MiticideI spoke with daughter of person affected, She sprayed it on her roses a couple times last week for the bugs.She came into the how after spraying. She then changed her clothes and took a bath.Patient lives with her husband the husband doesn t smell anything in the home. Patient came right over to her mother s home when she said it smelled like something was burning Caller could not smell anything unusual either.Their house is 2 years old.HEALTH HX, GH, allergy, seasonal, meds, antihypertensive tevalosartan potassium ,on it for 10 years, O No lacrimation.No rhinorrhea.The smell is making her nauseated (started last Thursday and Friday)..No vomiting.No sweating.A, Per MSDS,Malathion 50%Petroleum Distillates 4050%Acute possible inhalation or dermal exposure to organophosphate in an adult. Symptomatic.R, Reviewed SLUDGE syndrome.I do not believe Patients signs sx are related to the malathion. Consider other etiology.She has a follow up appointment with her physician in a few days (but can go to ER if they are concerned).Call as needed. CC

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.