Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-6101
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2015KP220
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer Inc
Adresse: 2920 Matheson Blvd. East
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L4W 5R6
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
19-OCT-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: UNKNOWN
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Advantage (unknown size)
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- Garantie/concentration 9.1 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On an unknown date in approximately 2000, a 4 year old, male, feline, of unknown weight, reproductive status, and breed, in good condition, with no known concomitant medical conditions, was administered 1 tube of Advantage (cat-unspecified) (Imidacloprid) topically by the owner. From 2000 to 2010 the cat was administered 1 tube of fipronil/s.methoprene topically by the owner monthly. In 2011, the cat was administered 1 tube of Advantage II Large Cat (Imidacloprid-Pyriproxyfen) topically by the owner monthly with the last dose being administered in approximately Apr 2015.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Autre
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Oeil
- Symptôme - Cécité (permanent)
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On approximately 06-Jun-2015, the 19 year old cat was blind, weak, and died at home. No medical intervention was sought for the clinical signs and no necropsy was performed. Due to the sensitive nature of the communication, specific relevant event details were not obtained, nor will such be sought. The reason for the initial phone call was to discuss a current flea infestation and not to report the death of the cat. No further information is expected. This case is closed.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
Reported sign, blindness is not expected after product application as sign is not inline with products pharmacotoxicological profile. Other reported sign, weakness is unspecific and may have various other causes. Death is also not expected after product application as inconsistent with pharmaco-toxicological product profile. Time to onset is also not suggestive of product relation either (15 years). The cat in this case was 19 years old at the time of death, which is an upper age limit for the life span of the species. The reason for the initial phone call was to discuss a current flea infestation and not to report the death of the cat. Overall, even though some information missing (e.g. necropsy results), a product relation is considered as unlikely.