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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-6079

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 29723

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 29723      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson AntOut RTU Battery

• Matière active
  • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Abdominal Pain

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

S: Parent calling states that his two children drank some Wilson AntOut RTU Battery approx 15 min ago It is unknown how much was ingested The (age) old child did vomit once NKA,GH The (age) year old is not showing any symptoms NKA,R: Transferred to SPIS: Call transferred for medical management.Per the foc:Do not know how much she got15 min ago.Son is asx.She vomited 2 to 3 min after she ingested it.Gave them milk to drinkThey were inside when this happenedIt is the large bottle. The 4 litre bottleDaughter has sensitive skin.They are a ways from hcf. 45 minutes.He has a carO: She is playingSon is playing as well.DaughtervomitedinitiallyNow she is c/o of ab pain.A: Peds acute ingestion of unknown amount of Wilson AntOut RTU Battery product. Pyrethroid.R: Discussed change the clothes and wash clothes.Bathe with soap and water.This product can irritate the skin.Vomiting right away is not unexpected concern that ow that she is c/o her stomach hurting her. Since you are so far away fromhealth care think you should head towards them.It may not be anything.Given that we do not know how much she got and daughter's complaints would recommend to seek medical evaluation andtake the container with youIf she has increasing symptoms can call for EMS en route to hcf.will followbjb (name) 07/16/15 17:28S: Call back to number provided.ParentThey are at the hospital and are about to leaveShe is greatNo more vomiting and her tummy upset is gone.Son was fine and no symptoms.O:A: Follow up medicallyevaluated and released.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified.