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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-5976

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 5407059

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro IP Inc.

Adresse: 1900 Minnesota Crt

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 3C9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-MAR-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

02-FEB-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 29166      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Green Earth Homecare Mouse And Rat Killer Pellet

  • Matière active
    • CELLULOSE (FROM POWDERED CORN COBS)

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic ShortHair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

14.1

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Déshydratation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser unknown

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Owner has 10 cats. About 1 week ago 5 of the cats started vomiting kibble. About 3 days ago they started to vomit blood. Porkchop was the only cat brought into the clinic today around 1345CST. No treatments performed. Owner does not know if the cats were exposed to this product or not. This is the only thing the owner can think of that they could have been exposed to. The owner was advised that would expect at most mild GI upset may be seen. Spoke to DVM, 5 cats started to get sick a week ago. The cats are not eating, not drinking, not using the littlerbox. Normal temp, dk stool. Mildly pale mm. Discussed that the product would not be expected to cause these signs especially for a prolonged period of time. Discussed caustic cleaning agents but the owner does not keep a lot of chemicals in the home. No known dropped pills. Discussed lab work on the cat that is there now.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Unable to provide any other information on the 4 other cats as the owner only brought one in for medical attention. No other mention of other case throughout the case.