Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-5353
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1668964
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.
Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200
Ville: CALGARY
État: AB
Pays: Canada
Code postal /Zip: T2C 3G3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-AUG-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: FLORIDA
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 432-1235
Nom du produit: Permanone 30-30 (1 gal)
- Matière active
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 30 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 30 %
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Other Unspecified Non-Company Products
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Diminution de l'acuité visuelle
- Symptôme - Autre
- Specify - Heterochromia
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - Non Specific dental problems
- General
- Symptôme - Cancer
- Specify - Oral malignant tumors
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Autre
- Specify - Learning disability
- Système rénal
- Symptôme - Autre
- Specify - Gynecomastia
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity
Dérive du pesticide à partir de la zone traitée
Empoisonnement par ingestion d'un produit
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Orale
11.Durée de l'exposition?
>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
8/18/2015 Caller lives on an island where many residents collect drinking water from rain on rooftops into cisterns. The county fogs and sprays to control mosquitoes. After this is done, caller can see a sheen on the surface of the water in his cistern. They have been spraying these products for his son's entire life. He has had a water sample sent for testing, but the results will take 3 months. At age (name), his son began developing cancerous tumors inside of his mouth which have been removed. His son is now (age), and has regular headaches, gynecomastia, eye problems, change in eye color in one eye 1 year ago, and learning disabilities. He began buying drinking water and now uses a water filter. Caller is wondering if contaminated water may be the cause of his son's illnesses.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.