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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-5236

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Spot On

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

Specify Type: cat

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Mon chat a recu un traitement avec le produit Zodiac Spot on contenant de la permethrine.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Peau
    • Symptôme - Éruption cutanée
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration difficile
    • Symptôme - Respiration faible
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Battement irrégulier du coeur
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Nausée
    • Specify - maux de coeur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Mon chat a recu un traitement avec le produit Zodiac Spot on contenant de la permethrine. Depuis ce jour, j'ai fais une allergie grave avec choc anaphylactique. J'ai ete hospitalise pendant 3 jours sous perfusion de medicaments pour l'allergie. Le medecin n'etant pas capable de controler mon environnement me retourne a la maison. J'ai plusieurs medicaments depuis. Je me sens legerement mieux mais ne sachant pas a quoi ma reaction allergique est du je continue mes médicaments. Je rentre le chat et après seulement quelques minutes, tous mes symptomes recommencent. Rash, probleme de respiration, souffle court, battements irréguliers du coeur, maux de coeur. Je me lave a l'eau froide et reprends des benadryls 50 mg. Apres plusieurs heures, je me sens mieux. Depuis maintenant 7 jours, je subit cet allergie. Apres reflexion, je me rends compte que c'est peut-etre le traitement antipuces Zodiac que je pourrais etre allergique. Je lis sur le produit et je me rends compte qu'il peut etre dangereux meme sur les humains. J'ai peur pour ma sante, avez vous des informations sur ce produit et ces effets allergiques? Y a t'il des risques plus severes a venir? Le chat est maintenant à l'exterieur et je n'ose pas le rentrer dans la maison, nous avons nettoye tous les endroits et couvertures où il est passe. J'ai telephone au centre antipoison mais ils m'ont dit ne pas pouvoir m'aider.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.