Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-5184
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-41858106
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
10-SEP-15
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: KANSAS
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. Inconnu
Nom du produit: Unknown
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Symptôme - Méléna
- Symptôme - Autre
- Specify - Gastric reflux
- Peau
- Symptôme - Brûlures (superficielles)
- Specify - Esophageal burns
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - Esophageal stricture
- Symptôme - Mal de gorge
- Symptôme - Autre
- Specify - Gall bladder removed
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Diarrhée
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Évanouissement
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Empoisonnement par ingestion d'un produit
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Orale
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-41858106 - The reporter indicated that his adult daughter may have been exposed to an herbicide containing the active ingredient paraquat. There was no witnessed exposure to paraquat but the reporter was concerned that his daughters estranged husband (at the time of the call they were in the process of a divorce) had been poisoning his daughter and based on her symptoms it was thought her husband might have been using paraquat. This concern had not yet been relayed to the police but the reporter indicated that his son-in-law was the sole beneficiary of a $500,000.00 life insurance policy that had been taken out on his wife. The reporter did not know how his son-in-law would have gained access to paraquat; there were no known containers of the product in the household and his son-in-law worked as a radiologist and did not have ready access to the product. The reporter indicated that for the past year his daughter has been intermittently sick. Six months prior to initial contact with the registrant she had her gallbladder removed. She has been diagnosed with gastric reflux, esophageal burns, and esophageal strictures. She has severe stomach pain and at the time of the call her stools were black and tarry. She also has had difficulty breathing and her energy level is minimal. Six months ago she was tested for arsenic exposure and those results were negative. The reporter was advised that chronic toxicities are not commonly seen with paraquat exposures but there is testing available to help determine if his daughter had been exposed to paraquat. Four days later, the patient called and in addition to the above symptoms the patient also stated that she has had intermittent vomiting and diarrhea and fainting spells. She also indicated that the gastric reflux was first diagnosed in 2013. No additional information is available.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.