Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-3899

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1603431

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 QUARRY PARK BLVD. SE Suite 200

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-MAY-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MONTANA

6. Date de la première observation de l'incident.

07-MAY-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-86

Nom du produit: All-In-One Lawn Weed and Crab Grass Killer - Concentrate

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Garantie/concentration 4.85 %
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, POTASSIUM SALT, OR SODIUM SALT)
  • QUINCLORAC

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Sang
  • Symptôme - Hémorragie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/8/2015 Caller sprayed product on his lawn 2 days ago. Caller has a cat and a dog. Caller thinks the cat may have exposed to the lawn before the product was completely dry, but no exposure was witnessed. Caller found the cat last night having difficulty breathing with saliva and mucous coming from her mouth. There is evidence of blood on the cat's mouth. The cat is currently very lethargic, having trouble getting up, having difficulty breathing, and meowing is gargled. Call from a veterinary clinic for information on the product. The cat's owner called the clinic, but has not brought the cat in yet. The clinic has never seen this cat before. 5/11/2015 Attempted call back to the original caller. A message was left requesting follow up information. 5/13/2015 Call back to the original caller for follow up information. The cat died at home on the morning of 5/9/2015. No new symptoms developed, but the cat became progressively worse. The cat was never brought to the clinic for treatment, and nothing was done at home for treatment.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici