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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-3878

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1584749

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

08-APR-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TEXAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-79

Nom du produit: Contrac All-Weather Blox

  • Matière active
    • BROMADIOLONE
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Douleur à l'estomac

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/13/2015 A pest control operator placed blocks of the product in protective bait stations near a chicken coop. Within 2-4 weeks of bait placement, the chicken owner reported that 3 chickens had died from unknown causes although she suspects the chickens were poisoned by eating the bait as she saw blue-gray material in the chickens feces. One chicken passed away suddenly and the other two developed swelling and stopped eating prior to death. A fourth chicken became ill as evidenced by bloating, difficulty walking which progressed to being unable to walk, and the development of a blue coloration to her face and comb. A fifth chicken developed blue and yellow diarrhea. Finally, the caller remarked that there is a considerable amount of blue and yellow feces in the chicken coop. Additionally, the chicken owner reported that she and her son eat the eggs from these hens and have both experienced diarrhea and stomach aches over the past 3 months and are concerned that they may have secondary poisoning. The caller saw her physician and had either a PT or INR test performed but did not have the results at the time of the call. She noted that it was too expensive to have a veterinarian examine or treat her hens and was unlikely to seek veterinary care.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
    • Symptôme - Douleur à l'estomac

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/13/2015 A pest control operator placed blocks of the product in protective bait stations near a chicken coop. Within 2-4 weeks of bait placement, the homeowner reported that 3 chickens had died from unknown causes although she suspects the chickens were poisoned by eating the bait and reports she saw blue-gray material in the chickens feces. One chicken passed away suddenly and the other two developed swelling and stopped eating prior to death. A fourth chicken became ill as evidenced by bloating, difficulty walking which progressed to being unable to walk, and the development of a blue coloration to her face and comb. A fifth chicken developed blue and yellow diarrhea. Finally, the caller remarked that there is a considerable amount of blue and yellow feces in the chicken coop. Additionally, the chicken owner reported that she and her son eat the eggs from these hens and have both experienced diarrhea and stomach aches over the past 3 months and are concerned that they may have secondary poisoning. The caller saw her physician and had either a PT or INR test performed but did not have the results at the time of the calls. She noted that it was too expensive to have a veterinarian examine or treat her hens and was unlikely to seek veterinary care.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Silky

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Enflure

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure; speculated ingestion.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

4/13/2015 A pest control operator placed blocks of the product in protective bait stations near a chicken coop. Within 2-4 weeks of bait placement, the homeowner reported that 3 chickens had died from unknown causes although she suspects the chickens were poisoned by eating the bait and reports she saw blue-gray material in the chickens¿¿¿¿¿¿ feces. One chicken passed away suddenly and the other two developed swelling and stopped eating prior to death. A fourth chicken became ill as evidenced by bloating, difficulty walking which progressed to being unable to walk, and the development of a blue coloration to her face and comb. A fifth chicken developed blue and yellow diarrhea. Finally, the caller remarked that there is a considerable amount of blue and yellow feces in the chicken coop. Additionally, the chicken owner reported that she and her son eat the eggs from these hens and have both experienced diarrhea and stomach aches over the past 3 months and are concerned that they may have secondary poisoning. The caller saw her physician and had either a PT or INR test performed but did not have the results at the time of the calls. She noted that it was too expensive to have a veterinarian examine or treat her hens and was unlikely to seek veterinary care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Americana

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure; speculated ingestion.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

4/13/2015 A pest control operator placed blocks of the product in protective bait stations near a chicken coop. Within 2-4 weeks of bait placement, the homeowner reported that 3 chickens had died from unknown causes although she suspects the chickens were poisoned by eating the bait and reports she saw blue-gray material in the chickens¿¿¿¿¿¿ feces. One chicken passed away suddenly and the other two developed swelling and stopped eating prior to death. A fourth chicken became ill as evidenced by bloating, difficulty walking which progressed to being unable to walk, and the development of a blue coloration to her face and comb. A fifth chicken developed blue and yellow diarrhea. Finally, the caller remarked that there is a considerable amount of blue and yellow feces in the chicken coop. Additionally, the chicken owner reported that she and her son eat the eggs from these hens and have both experienced diarrhea and stomach aches over the past 3 months and are concerned that they may have secondary poisoning. The caller saw her physician and had either a PT or INR test performed but did not have the results at the time of the calls. She noted that it was too expensive to have a veterinarian examine or treat her hens and was unlikely to seek veterinary care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Enflure
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure; speculated ingestion.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

4/13/2015 A pest control operator placed blocks of the product in protective bait stations near a chicken coop. Within 2-4 weeks of bait placement, the homeowner reported that 3 chickens had died from unknown causes although she suspects the chickens were poisoned by eating the bait and reports she saw blue-gray material in the chickens¿¿¿¿¿¿ feces. One chicken passed away suddenly and the other two developed swelling and stopped eating prior to death. A fourth chicken became ill as evidenced by bloating, difficulty walking which progressed to being unable to walk, and the development of a blue coloration to her face and comb. A fifth chicken developed blue and yellow diarrhea. Finally, the caller remarked that there is a considerable amount of blue and yellow feces in the chicken coop. Additionally, the chicken owner reported that she and her son eat the eggs from these hens and have both experienced diarrhea and stomach aches over the past 3 months and are concerned that they may have secondary poisoning. The caller saw her physician and had either a PT or INR test performed but did not have the results at the time of the calls. She noted that it was too expensive to have a veterinarian examine or treat her hens and was unlikely to seek veterinary care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Gonflement
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Difficulté de marcher
    • Specify - Unable to walk
  • Peau
    • Symptôme - Cyanose

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure; speculated ingestion of product.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

4/13/2015 A pest control operator placed blocks of the product in protective bait stations near a chicken coop. Within 2-4 weeks of bait placement, the homeowner reported that 3 chickens had died from unknown causes although she suspects the chickens were poisoned by eating the bait and reports she saw blue-gray material in the chickens¿¿¿¿¿¿ feces. One chicken passed away suddenly and the other two developed swelling and stopped eating prior to death. A fourth chicken became ill as evidenced by bloating, difficulty walking which progressed to being unable to walk, and the development of a blue coloration to her face and comb. A fifth chicken developed blue and yellow diarrhea. Finally, the caller remarked that there is a considerable amount of blue and yellow feces in the chicken coop. Additionally, the chicken owner reported that she and her son eat the eggs from these hens and have both experienced diarrhea and stomach aches over the past 3 months and are concerned that they may have secondary poisoning. The caller saw her physician and had either a PT or INR test performed but did not have the results at the time of the calls. She noted that it was too expensive to have a veterinarian examine or treat her hens and was unlikely to seek veterinary care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Bird - Poultry / Oiseau - Volaille

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

5

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Selles de couleur anormale
    • Symptôme - Diarrhée

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Suspected ingestion of bait.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

4/13/2015 A pest control operator placed blocks of the product in protective bait stations near a chicken coop. Within 2-4 weeks of bait placement, the homeowner reported that 3 chickens had died from unknown causes although she suspects the chickens were poisoned by eating the bait and reports she saw blue-gray material in the chickens¿¿¿¿¿¿ feces. One chicken passed away suddenly and the other two developed swelling and stopped eating prior to death. A fourth chicken became ill as evidenced by bloating, difficulty walking which progressed to being unable to walk, and the development of a blue coloration to her face and comb. A fifth chicken developed blue and yellow diarrhea. Finally, the caller remarked that there is a considerable amount of blue and yellow feces in the chicken coop. Additionally, the chicken owner reported that she and her son eat the eggs from these hens and have both experienced diarrhea and stomach aches over the past 3 months and are concerned that they may have secondary poisoning. The caller saw her physician and had either a PT or INR test performed but did not have the results at the time of the calls. She noted that it was too expensive to have a veterinarian examine or treat her hens and was unlikely to seek veterinary care.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici