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Sécurité des produits de consommation
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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-3677

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case #: 1-41439968

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-JUL-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

09-JUN-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Unknown

  • Matière active
    • PARAQUAT
      • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible
    • Symptôme - Pneumonie
    • Specify - "community acquired pneumonia"
  • Système rénal
    • Symptôme - Augmentation du taux de créatinine
  • Sang
    • Symptôme - Hypernatrémie
  • Système rénal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - GFR - 23
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Syndrome de détresse respiratoire aiguë

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-41439968 - The reporter, a doctor, indicated that a patient may have been exposed to an herbicide containing the active ingredient paraquat. The reporter was not able to provide an EPA registration number for the product. He indicated that the name of the product was Three times dead. This name does not match any of the registrant products but the name is not a match for any other companys products either. Per the reporter the patients estranged girlfriend may have added this product to some V8 juice that the patient drank 52 days prior to initial contact with the registrant. The patient also chronically takes methamphetamines. The patient was initially treated at another hospital. Forty-one days after the exposure the patient presented to the callers hospital because of shortness of breath. The patient was diagnosed with community acquired pneumonia. The reporter believes this pneumonia was acquired at another hospital. The patient was put on antibiotics but the patient s symptoms worsened over the next four days and he was finally intubated. The patient was initially on IV fluids but he became hypernatremic so, the fluids were discontinued and he was just being given water through tube feedings. Initial blood work showed an elevation in creatinine (2.9) with a glomerular filtration rate of 23 but at the time of the call creatinine was down to 1.2. The reporter was advised that the delayed onset of the patients symptoms is not consistent with ingestion of the product. On follow-up call, three days later, the reporter indicated that the patient is still being treated for community pneumonia and ARDS and he is doing about the same. The reporter further stated that there was no evidence of pulmonary fibrosis and he did not believe symptoms were due to exposure to paraquat. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.