Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2015-2899
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1-39060466
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL
Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111
Ville: GUELPH
État: ON
Pays: CANADA
Code postal /Zip: N1G 5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
20-NOV-14
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
20-NOV-14
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724-483
Nom du produit: Zodiac carpet and upholstery aerosol spray
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- PERMETHRIN
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
aerosol
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Product was applied on 11/19/2014 for flea infestation.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Arythmie cardiaque
- Specify - Atrial Fibrillation, dysrhythmia
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Gants résistants aux produits chimiques
10. Voie(s) d'exposition.
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller (a (age) year old male) states that he sprayed this product yesterday morning and during application he had the windows open, he wore a dust mask and he had gloves on. He used the can in 12x14 foot room. He could smell it while he was applying the product but he left the room after he finished applying the product and was in fresh air for the rest of the day. He was feeling fine after the exposure but then at 5 am he woke up and was symptomatic. He called an ambulance and is currently in the hospital. He has been diagnosed with atrial fibrillation. The caller states that he has never had any heart issues his entire life and this is the only thing new that was introduced. Caller is wondering if symptoms are from exposure to this product.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.
Symptoms are not consistent with product exposure.