Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2015-2431

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR case: 1-40467034

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-MAY-15

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSISSIPPI

6. Date de la première observation de l'incident.

04-MAY-15

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-139

Nom du produit: UltraGuard Plus Flea/Tick Collar for Cats/Kittens

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 1.02 %
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 14.55 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Impregnated collar

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

25

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Ataxie
  • Symptôme - Tremblements musculaires

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Comportement étrange
  • Symptôme - Difficulté de marcher

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-40467034 - The reporter, a pet owner, indicated that her cat was exposed to an insecticidal collar containing the active ingredients tetrachlorvinphos and methoprene. The collar was applied to the reporters 6-year-old, 25 pound, male indoor and outdoor domestic shorthaired cat eight days prior to initial contact with the registrant. The day after the collar was applied the cat was lethargic, it was having trouble walking and it didnt want to eat. The cat was brought to a veterinarian on that day but the veterinarian did not think there was anything wrong with the animal. The following two days the cat still seemed lethargic and weak. The next day (four days after the collar had been applied) the cat was even weaker; it did not move much at all and it looked drunk when it walked. The cat was brought back to a different veterinarian that day and it was treated with atropine and it was sent home with several bags of fluids. The following day the cat had loose stools and muscle twitching. That night the cat was not sleeping in his usual place and when the owner found the cat, the cat bit her on the wrist. The wrist quickly became swollen and red. By the morning (Six days after the collar had been applied) the cat had passed away. The reporter did indicate that the cat was not up to date on its rabies vaccine. The reporter was advised that the described symptoms are not consistent with normal use of the product. A necropsy was recommended to determine a cause for the cats symptoms and to rule out a rabies exposure to the reporter. No additional information is available.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici